Espondilólisis y espondilolistesis
Diagnóstico y tratamiento especializado de la columna
¿Qué son la espondilólisis y la espondilolistesis?
Son alteraciones diferentes pero relacionadas que afectan la estabilidad y alineación de las vértebras, especialmente en la región lumbar.
Espondilólisis
Es un defecto o lesión en una parte de la vértebra, generalmente en una zona de los elementos posteriores denominada pars interarticularis.
Puede corresponder a una fractura por estrés, una lesión aguda o un defecto óseo crónico. No necesariamente existe desplazamiento entre las vértebras.
Espondilolistesis
Es el desplazamiento de una vértebra respecto a la que se encuentra debajo. Puede aparecer como consecuencia de una espondilólisis o de cambios degenerativos.
El desplazamiento puede ser leve o avanzado y no siempre produce dolor o síntomas neurológicos.
Comparación referencial entre una lesión de la pars interarticularis y el desplazamiento de una vértebra.
¿Por qué se producen?
Las causas varían según la edad, el tipo de lesión y las características anatómicas de cada paciente.
Fractura por estrés
Los movimientos repetitivos de hiperextensión lumbar pueden producir pequeñas fracturas en la pars interarticularis.
Alteración congénita
Algunas personas nacen con una configuración anormal de las articulaciones vertebrales que facilita el desplazamiento.
Degeneración
El desgaste de los discos, ligamentos y articulaciones puede provocar pérdida de estabilidad entre las vértebras.
Traumatismos
Una fractura de los elementos posteriores de la vértebra puede producir inestabilidad y desplazamiento.
Enfermedades óseas
Determinadas enfermedades, infecciones o lesiones tumorales pueden debilitar la vértebra y favorecer el desplazamiento.
Factores anatómicos
La orientación de las articulaciones, la lordosis lumbar y la inclinación del sacro pueden influir en la progresión.
Actividades relacionadas con la espondilólisis
La espondilólisis puede aparecer como una lesión por sobrecarga en niños, adolescentes y adultos jóvenes que practican actividades con extensión y rotación repetitiva de la columna.
Puede observarse con mayor frecuencia en deportes como gimnasia, levantamiento de pesas, fútbol, voleibol, danza y otras disciplinas que someten la región lumbar a esfuerzos repetidos.
La aparición de dolor lumbar durante la actividad no confirma por sí sola una espondilólisis. Es necesaria una valoración médica para diferenciarla de lesiones musculares y otras causas de dolor.
Tipos de espondilolistesis
La clasificación ayuda a determinar la causa, el riesgo de progresión y las alternativas de tratamiento.
Displásica
Se relaciona con una alteración congénita de las articulaciones vertebrales y puede aparecer desde edades tempranas.
Ístmica
Se produce por una lesión, fractura o alargamiento de la pars interarticularis. Es frecuente en jóvenes y deportistas.
Degenerativa
Aparece por desgaste del disco y de las articulaciones, generalmente en adultos y personas mayores.
Traumática
Es consecuencia de una fractura vertebral producida por un traumatismo importante.
Patológica
Ocurre cuando una enfermedad debilita la estructura ósea y provoca inestabilidad o desplazamiento.
Posquirúrgica
Puede aparecer después de procedimientos que modifican las estructuras estabilizadoras de la columna.
Grados de espondilolistesis
La clasificación de Meyerding mide el porcentaje de desplazamiento de una vértebra sobre la siguiente.
Desplazamiento de hasta el 25 %.
Desplazamiento entre el 26 % y el 50 %.
Desplazamiento entre el 51 % y el 75 %.
Desplazamiento entre el 76 % y el 100 %.
Desplazamiento completo o espondiloptosis.
El grado radiográfico no siempre se relaciona directamente con la intensidad del dolor.
Síntomas
Algunas personas no presentan síntomas. Cuando aparecen, pueden variar según la edad, el grado de desplazamiento y la existencia de compresión nerviosa.
Dolor lumbar
Puede aumentar con la actividad física, al permanecer de pie o al extender la región lumbar.
Dolor irradiado
La compresión de una raíz nerviosa puede provocar dolor hacia glúteos, muslos, piernas o pies.
Rigidez muscular
Puede presentarse tensión o acortamiento de los músculos posteriores de los muslos.
Alteración de la marcha
En deslizamientos avanzados puede cambiar la postura y la forma de caminar.
Hormigueo o adormecimiento
Aparece cuando existe irritación o compresión de las raíces nerviosas.
Pérdida de fuerza
La debilidad progresiva requiere una evaluación médica y neurológica oportuna.
Diagnóstico
El diagnóstico comienza con una historia clínica detallada y un examen físico. El especialista evalúa el origen del dolor, la postura, la marcha, la movilidad, la fuerza, la sensibilidad y los reflejos.
En niños y adolescentes es importante conocer las actividades deportivas, la aparición del dolor durante el ejercicio y la presencia de acortamiento de la musculatura posterior del muslo.
Radiografías
Permiten observar el desplazamiento vertebral, medir su grado y analizar la alineación de la columna.
Tomografía
Muestra con detalle la pars interarticularis y ayuda a determinar si la lesión es reciente, crónica o consolidada.
Resonancia magnética
Evalúa los discos, nervios, tejidos blandos y posibles signos de compresión neurológica.
Las radiografías dinámicas pueden ayudar a determinar si existe inestabilidad durante el movimiento.
Tratamiento conservador
La mayoría de los casos comienza con un tratamiento no quirúrgico, especialmente cuando el desplazamiento es leve y no existen alteraciones neurológicas.
Adaptación de actividades
Puede ser necesario reducir temporalmente los deportes o movimientos que provocan dolor, especialmente la hiperextensión lumbar repetida.
Control del dolor
El médico puede indicar medicamentos durante un periodo limitado según las características de cada paciente.
Fisioterapia
Puede enfocarse en fortalecer el tronco, mejorar el control postural, reducir la lordosis excesiva y flexibilizar la musculatura posterior de los muslos.
Uso de ortesis
En casos específicos, especialmente en lesiones agudas de pacientes jóvenes, puede considerarse temporalmente el uso de un corsé.
Seguimiento
Los pacientes en crecimiento pueden necesitar controles periódicos para vigilar la evolución del desplazamiento.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía puede considerarse cuando el dolor no mejora después de un tratamiento conservador adecuado, existe progresión del desplazamiento, aparecen alteraciones neurológicas o la lesión presenta un alto grado de inestabilidad.
El objetivo principal no es únicamente corregir la imagen radiográfica, sino aliviar el dolor, liberar las estructuras nerviosas y recuperar una estabilidad adecuada.
Reparación de la pars
En pacientes jóvenes con una lesión localizada y un disco conservado puede repararse directamente el defecto óseo, intentando preservar el movimiento del segmento.
Artrodesis lumbar
Cuando existe degeneración discal, inestabilidad o desplazamiento importante puede ser necesaria una fusión vertebral con tornillos, barras e injerto óseo.
Descompresión nerviosa
Si existe compresión de una raíz nerviosa o de la cauda equina, puede realizarse una descompresión para ampliar el espacio de las estructuras neurológicas.
Cuando la descompresión modifica estructuras estabilizadoras, suele asociarse con una artrodesis para evitar una mayor inestabilidad.
Espondilolistesis de alto grado
Se considera de alto grado cuando el desplazamiento supera el 50 %. Estos casos requieren una evaluación cuidadosa porque presentan mayor deformidad e inestabilidad.
En niños y adolescentes puede existir riesgo de progresión durante el crecimiento. En adultos, la decisión quirúrgica depende principalmente del dolor, la función, la progresión y los síntomas neurológicos.
La estrategia puede incluir una fusión en la posición existente o una corrección parcial del desplazamiento. La reducción completa no siempre es necesaria y puede aumentar el riesgo neurológico.
Preguntas frecuentes
¿Es lo mismo espondilólisis que espondilolistesis?
No. La espondilólisis es un defecto o lesión en una parte de la vértebra. La espondilolistesis es el desplazamiento de una vértebra sobre otra.
¿Toda espondilolistesis produce dolor?
No. Muchas personas presentan un desplazamiento leve sin síntomas. El dolor depende de la estabilidad, los discos, las articulaciones y la posible compresión nerviosa.
¿Una espondilólisis puede cicatrizar?
Las lesiones recientes, especialmente en jóvenes, tienen mayor posibilidad de cicatrización. Las lesiones crónicas pueden no consolidar completamente, aunque el paciente puede permanecer sin dolor.
¿Se puede practicar deporte con espondilolistesis?
En muchos casos sí, después de controlar los síntomas y completar un programa de rehabilitación. El retorno debe ser progresivo y supervisado.
¿Cuándo es necesaria una cirugía?
Puede considerarse si existe dolor persistente, progresión del desplazamiento, alto grado de inestabilidad o síntomas neurológicos.
¿El grado de desplazamiento determina el dolor?
No siempre. Algunas personas con desplazamientos importantes tienen pocos síntomas, mientras otras con grados leves pueden presentar dolor significativo.
Diagnóstico
Historia clínica y examen físico
El diagnóstico comienza con una historia clínica detallada y un examen físico completo. En niños y adolescentes, el especialista analiza la relación del dolor con la actividad física, los movimientos deportivos repetitivos y la existencia de algún traumatismo previo.
La mayoría de los casos de dolor lumbar infantil se relaciona con sobrecarga o sobreuso. Sin embargo, cuando existe una causa estructural identificable, la espondilolistesis ístmica es una de las alteraciones que deben investigarse.
En las espondilolistesis de alto grado puede observarse un desnivel palpable en la región lumbosacra, una inclinación anormal del sacro, contractura de la musculatura posterior de los muslos y cambios en la forma de caminar.
Algunos pacientes pueden caminar con las caderas y rodillas ligeramente flexionadas para compensar la deformidad y disminuir la tensión sobre la región lumbar.
Escoliosis asociada
La espondilolistesis puede asociarse con una curvatura de la columna. En algunos casos, esta escoliosis aparece como respuesta al dolor, a la contractura muscular o a la rotación de la vértebra desplazada.
Las espondilolisteses displásicas pueden producir síntomas neurológicos con grados menores de desplazamiento debido a que los elementos posteriores de la vértebra pueden comprimir las raíces nerviosas.
Síntomas en adultos
En adultos con espondilolistesis ístmica de bajo grado, la consulta puede estar motivada por dolor que se extiende hacia una pierna. Este síntoma puede aparecer cuando una formación ósea asociada con la vértebra desplazada comprime una raíz nerviosa en el foramen.
En la espondilolistesis degenerativa, el dolor lumbar suele ser la manifestación predominante, aunque también puede existir dolor irradiado, hormigueo, adormecimiento o dificultad para caminar.
Exámenes de imagen
Los estudios de imagen permiten confirmar el diagnóstico, medir el desplazamiento, analizar la estabilidad y estudiar los discos, nervios y estructuras óseas.
Radiografías
Permiten observar la alineación vertebral, medir el grado de desplazamiento y evaluar la forma de las vértebras y del sacro.
Tomografía
Muestra con detalle la pars interarticularis y permite diferenciar lesiones recientes, defectos crónicos y otras enfermedades óseas.
Resonancia magnética
Evalúa los discos, las raíces nerviosas, la cauda equina y ayuda a determinar si una lesión es aguda o crónica.
Radiografías simples
Las radiografías anteroposteriores y laterales de la región lumbosacra permiten observar el desplazamiento vertebral y clasificarlo según su porcentaje.
En la radiografía lateral también puede evaluarse la inclinación de la vértebra L5, la forma del sacro y otros parámetros que ayudan a estimar el riesgo de progresión.
Los casos crónicos pueden presentar cambios característicos, como una vértebra L5 con forma trapezoidal o una superficie superior del sacro más redondeada.
Radiografías oblicuas
Pueden ayudar a identificar defectos de la pars interarticularis. Tradicionalmente, la anatomía vertebral observada en estas imágenes se compara con la figura de un perro, y la lesión de la pars puede visualizarse como una interrupción en su cuello.
Radiografías dinámicas
Las radiografías realizadas en flexión y extensión permiten analizar si la vértebra se desplaza durante el movimiento y determinar si existe inestabilidad local.
Cuando se considera un tratamiento quirúrgico también pueden solicitarse radiografías panorámicas para estudiar la alineación global y el equilibrio sagital de la columna.
Las radiografías permiten medir el desplazamiento y estudiar la estabilidad y alineación de la columna.
Tomografía computarizada
La tomografía ofrece una visualización detallada de la estructura ósea y es especialmente útil cuando existe duda sobre una espondilólisis.
Puede ayudar a diferenciar la lesión de otras causas de dolor lumbar de origen óseo, evaluar la consolidación y detectar una posible reaparición del defecto después de su cicatrización.
Tomografía y SPECT
En situaciones específicas, la tomografía puede combinarse con una gammagrafía SPECT. Esta combinación ayuda a identificar lesiones activas, defectos muy recientes o zonas de falta de consolidación.
Resonancia magnética
La resonancia magnética es uno de los estudios más completos porque permite analizar simultáneamente los huesos, discos, tejidos blandos y estructuras nerviosas.
Puede mostrar si una lesión parece reciente o crónica, evaluar el estado de los discos adyacentes y detectar compresión de raíces nerviosas o de la cauda equina.
Tratamientos
El tratamiento depende del tipo de espondilolistesis, la edad, el grado de desplazamiento, la estabilidad, los síntomas y el riesgo de progresión.
El hallazgo de una espondilólisis o espondilolistesis no significa automáticamente que sea necesaria una cirugía. La mayoría de los pacientes comienza con un tratamiento conservador individualizado.
Adaptación de actividades
En niños y adolescentes puede ser necesario suspender temporalmente los deportes que provocan dolor, especialmente aquellos con hiperextensión lumbar repetitiva.
Control médico del dolor
El especialista puede considerar medicamentos durante un periodo limitado, teniendo en cuenta la edad, antecedentes y características de cada paciente.
Fisioterapia
El programa puede incluir fortalecimiento del tronco, control postural, disminución de la lordosis lumbar y estiramiento de la musculatura posterior de los muslos.
Ortesis o corsé
En pacientes jóvenes muy sintomáticos o con una lesión ósea reciente puede considerarse temporalmente una ortesis para favorecer el control de los síntomas.
Seguimiento durante el crecimiento
Los pacientes que todavía están creciendo pueden requerir controles periódicos para vigilar una posible progresión del desplazamiento.
Tratamiento en niños y adolescentes
En la espondilólisis y espondilolistesis de bajo grado, el tratamiento suele comenzar reduciendo temporalmente las actividades deportivas que provocan dolor y aplicando un programa de rehabilitación.
Los ejercicios pueden enfocarse en fortalecer el abdomen y la musculatura estabilizadora de la columna, reducir una lordosis lumbar excesiva y mejorar la flexibilidad de los músculos isquiotibiales.
Las lesiones recientes presentan una mayor posibilidad de cicatrización que los defectos crónicos. Incluso cuando no existe consolidación ósea completa, algunos pacientes pueden permanecer asintomáticos gracias a una estabilización fibrosa de la lesión.
Después de mejorar, el regreso al deporte debe realizarse de forma progresiva. Algunos pacientes necesitan seguimiento hasta alcanzar la madurez ósea.
Tratamiento en adultos
En adultos, el manejo inicial suele incluir fisioterapia orientada al fortalecimiento del tronco, mejoría de la movilidad, control postural y disminución de la rigidez de la musculatura posterior de las piernas.
La indicación quirúrgica no depende únicamente del porcentaje de desplazamiento. También deben considerarse el dolor, la limitación funcional, la estabilidad, el estado de los discos y la presencia de compresión nerviosa.
¿Cuándo puede ser necesaria una cirugía?
El tratamiento quirúrgico puede considerarse cuando no existe mejoría con el tratamiento conservador o aparecen signos de inestabilidad o compromiso neurológico.
- Dolor persistente que limita las actividades cotidianas.
- Progresión documentada del desplazamiento.
- Espondilolistesis de alto grado o inestable.
- Dolor irradiado causado por compresión nerviosa.
- Pérdida de fuerza o alteraciones neurológicas progresivas.
- Compresión importante de la cauda equina.
- Falta de respuesta a un tratamiento conservador adecuado.
Reparación directa de la espondilólisis
En algunos pacientes jóvenes con una lesión localizada de la pars interarticularis y un disco intervertebral bien conservado puede considerarse la reparación directa del defecto.
Este procedimiento busca estabilizar y favorecer la consolidación de la fractura, conservando el movimiento del segmento vertebral.
La indicación requiere evaluar cuidadosamente la edad, el estado del disco, la localización del dolor y las características de la lesión en la tomografía y la resonancia.
Artrodesis y estabilización lumbar
Cuando existe degeneración del disco, inestabilidad significativa o desplazamiento vertebral sintomático puede ser necesaria una artrodesis.
La artrodesis busca unir dos o más vértebras mediante injerto óseo y, en determinados casos, tornillos, barras y dispositivos intervertebrales.
La fusión intervertebral permite aumentar la superficie disponible para la consolidación, restaurar parte de la altura del disco, ampliar indirectamente el espacio de salida del nervio y mejorar la alineación lumbar.
TLIF
La fusión intersomática lumbar transforaminal permite acceder al disco desde la región posterior y colocar un implante con injerto óseo.
Puede considerarse especialmente en determinados casos de espondilolistesis lumbar.
ALIF
La fusión intersomática lumbar anterior permite acceder al disco desde la parte anterior del abdomen y colocar un implante de mayor superficie.
Puede utilizarse en casos seleccionados, especialmente en el nivel L5-S1.
Descompresión de las estructuras nerviosas
La descompresión puede ser necesaria cuando la vértebra desplazada o los cambios óseos asociados reducen el espacio de una raíz nerviosa o de la cauda equina.
El procedimiento busca liberar el nervio dentro del canal vertebral y en el foramen. En determinados casos puede ser necesario retirar parte de la lámina o de una articulación facetaria.
Como algunas técnicas de descompresión pueden aumentar la inestabilidad, frecuentemente se combinan con una artrodesis.
Tratamiento de la espondilolistesis de alto grado
Se considera de alto grado cuando el desplazamiento supera el 50 %. Estos casos presentan mayores desafíos técnicos y necesitan una evaluación individualizada.
En niños y adolescentes puede existir un riesgo mayor de progresión durante el crecimiento. En adultos, la cirugía puede considerarse cuando el dolor no mejora, el desplazamiento progresa o aparecen alteraciones neurológicas.
Artrodesis en la posición existente
La fusión sin una reducción completa del desplazamiento puede presentar un menor riesgo neurológico, aunque no corrige totalmente la deformidad.
Reducción quirúrgica
En casos seleccionados puede intentarse una corrección parcial del desplazamiento. Esta alternativa puede mejorar la alineación, pero supone una mayor exigencia técnica y un riesgo neurológico más alto.
Abordaje anterior
Determinadas espondilolisteses ístmicas o de alto grado pueden tratarse mediante un abordaje anterior, generalmente combinado con estabilización y fusión.
La decisión entre estas técnicas depende de la edad, grado de desplazamiento, alineación, estado neurológico y experiencia del equipo quirúrgico.
Conclusión
La espondilólisis y la espondilolistesis son alteraciones relacionadas, pero no son exactamente lo mismo. Su diagnóstico requiere relacionar los síntomas con el examen físico y los estudios de imagen.
La mayoría de los pacientes puede comenzar con tratamiento conservador. La cirugía se reserva para casos seleccionados con dolor persistente, progresión, inestabilidad importante o compromiso neurológico.